Certimed - Demander un contrôle médical unique en tant que non-client

Même si vous n’êtes pas encore client chez Certimed, vous pouvez demander des contrôles médicaux sur base unique pour un montant de 127,02 € ** par contrôle (à l'exclusion des frais de connexion uniques de 50,55 €). Pour ce faire, nous avons besoin des informations suivantes.

Coordonnées de l'entreprise

Numéro d'entreprise (10 chiffres sans le préfixe 'BE' et sans points, espaces,...) *

Données personnelles - demandeur

Données personnelles - travailleur à contrôler

Identification (numéro de personnel ou numéro de registre national)

Numéro de téléphone (nous ne l'utiliserons que dans le cadre d'une consultation)

Adresse e-mail (nous ne l'utiliserons que dans le cadre d'une consultation)

Type de controle *

Information sur l'absence

Le contrôle peut-il être effectué à l'adresse du domicile (uniquement possible si vous avez choisi la visite à domicile comme type ci-dessus) ?

Vous avez opté pour une visite à domicile et le contrôle ne peut avoir lieu à l'adresse du domicile. Où le contrôle doit-il alors avoir lieu ?

Type d'attestation d'absence *

Contrôle pendant la durée du certificat au moment idéal du contrôle *

Veuillez cocher ci-dessous que vous n'êtes pas un robot. Nous saurons ainsi que votre demande n'est pas un spam. En soumettant la demande, vous acceptez nos conditions d'utilisation.

Demande de contrôle médical unique

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Données personnelles - demandeur

Données personnelles - travailleur à contrôler

Information sur l'absence

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